人类免疫缺陷病毒（HIV，俗称艾滋病病毒）出现二十年后，据估计已有三千万人感染了这一病毒，六百万人死于获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）。90%的感染发生在发展中国家，艾滋病已经缩短了那里人民的期望寿命，在有的地方，人们的期望寿命甚至缩短了十年以上。艾滋病病毒已经在撒哈拉以南的非洲许多国家广泛蔓延，并可能在其他地区濒临爆发。因为艾滋病患者大多为青壮年，这一致命的疾病给家中的幸存者，尤其是孩子造成了沉重的损失，并可能加剧贫穷与不平等。显然，这一流行病给人们造成的损失是巨大的。然而，低收入国家同时面临着许多紧迫的社会需求。发展中国家政府和国际社会应该做出什么样的反应？
为了回答这一问题，《正视艾滋病：战胜这场全球流行病的公共政策重点》一书吸收了三方面的知识：艾滋病流行病学、公共卫生学在疾病控制方面的观点以及最主要的公共经济学，重点是权衡如何配置紧缺的社会资源。本书侧重于公共经济学，但并不是要否定其他观点的正确性。从公共卫生、医学、以及人权等方面讨论这一疾病的文章已有许多。这份政策研究报告的着眼点则更加适合于卫生部门以外的决策者们，有助于他们制定对付这一疾病的全国性方针。针对这些读者，报告指出艾滋病是一个日益加剧的重大问题，政府可以并且应该通过预防新的感染和减轻已发生的感染的后果，来对付这一流行病。报告发现有些政策在减少艾滋病病毒的传播和减轻它的影响方面比其它政策有效的多，它还提供了一个框架，以便确定哪些行动可以由家庭及私营部门，包括非政府组织承担。哪些应当由发展中国家的政府发起，哪些应当得到国际发展社会最有力的支持。
尽管有明显的论据支持以政府干预来缓解艾滋病病毒的传播，但社会规范和政治因素给这方面的政策带来了特殊的难题。尤其在艾滋病传播初期，这时政府干预所产生的效果是最大的，但是与此同时问题的严重性还没有充分显露。报告指出政府有义务支持和资助减少感染风险的预防性干预措施，尤其是在那些最有可能感染并传播艾滋病病毒的人们中推行这些措施，同时保护他们不受歧视。
这篇报告是一份战略性文件，旨在为政治家、决策者和发展问题专家提供信息，促使他们协同公共卫生组织、关心这一问题的公民社会成员，以及感染了艾滋病病毒的人们一起与艾滋病作斗争。有些读者可能对公共政策和艾滋病病毒感染/艾滋病相当熟悉；有些人则可能是第一次从政策的角度考虑艾滋病的问题。报告的内容无论是对艾滋病开始传播的国家，还是对已受这一疾病肆虐十年以上的国家都有参考意义。尽管报告中列举了许多国家的项目实例，有的项目实施效果很好，但本书并不是一本关于具体项目的设计和实施的指导书。有其他许多材料提供这类信息，本书无力去总结它们。这篇报告只是提供了一个分析性框架，借以确定哪些政府干预应作为处理发展中国家的艾滋病病毒感染/艾滋病问题的重点优先政策，并且在这一框架的基础上提出了一种概括的战略，各国可以根据当地的资源状况和艾滋病流行阶段加以修改运用。
第一章 艾滋病：对政府的挑战
本章提供关于艾滋病病毒/艾滋病的性质、流行程度，及其当前和将来可能对期望寿命、健康和经济增长等福利指标所产生的负面效应的基本知识。患艾滋病的人大多正当创造经济财富的最佳年龄，而且尽管最近医术有所进步，但罹患艾滋病几乎还是必死无疑的。因此，这一疾病缩短了期望寿命（有时缩短得很厉害），增大了对医疗的需求，并可能加剧贫困和不平等。经济发展政策和艾滋病之间的关系是复杂的：跨国数据和其他证据表明，艾滋病既可以影响经济发展，也可受经济发展的影响。然而，决策者们往往不大愿意进行干预。面对着紧缺的资源和众多的需求，又知道艾滋病病毒感染/艾滋病主要是通过性交和注射毒品等私人行为传播的，政府可能觉得艾滋病不是一个公共重点问题。本章引用为人们普遍接受的政府职能观点（这是公共经济学研究的课题），解释了政府为什么必须积极参与艾滋病的防治。
从政府有义务发展经济福利，促进社会产品的公平分配的观点出发，本章运用公共经济学论证了政府不能把抵抗艾滋病病毒感染/艾滋病的斗争完全推给私营部门。首先，在期望为大部分医疗费用提供补贴的国家，艾滋病必将给政府带来巨额的医疗支出。仅此一项就足以说明及早采取有效预防措施是多么必要。第二，每当双方之间行为对第三方造成了损及他人的影响或称外延作用时，比如两人之间的性交增加其伙伴感染艾滋病病毒的可能性时，公共经济学主张政府进行干预。第三，关于艾滋病流行情况及各种疗法的效果的信息符合经济学家对“公共货物”的定义，即，对社会有益而私人企业家又没有足够积极性去生产的东西。公共经济学家认为政府常常可以通过及时充分地提供这类服务而增进社会福利。第四，社会公平和对穷人的同情支持政府承担起预防和减轻这一流行病的职责。最后，政府能影响社会规范，颁布法律，对感染和未感染艾滋病病毒的人产生影响。保护无权的人们免受偏见、顽见和剥削的伤害，也将同时有助于使所有人免受艾滋病的侵袭。
第二章 从艾滋病病毒感染流行规律得出的战略原则
在一些国家，艾滋病病毒仅感染了一小部分人口，它的影响几乎还看不出来，在另一些国家，病毒已传播很广，只有少数家庭不曾经厉艾滋病和死亡的悲剧。造成这种差别的原因是什么？本章通过考察艾滋病病毒在人群中传播的情况，以及这种流行背后的行为和生物因素，根据艾滋病流行病学特征确立了制定有效对策的重要原则。并为政府在预防艾滋病病毒传播方面的优先考虑的重点领域（第三章）提供了基础。
平均来讲，每个感染者在有生之年至少传染一人，才能使艾滋病在人群中持续传播下去。生物因素和行为因素都影响着艾滋病病毒在人群中的传播速度。生物方面的关键因素包括艾滋病病毒感染的无症状期长的特点、各种传播方式每次接触的传染机率、以及共同作用因素，如感染其他的性病等。但是，人们可以通过改变行为方式明显地减缓艾滋病病毒的传播速度：比如减少性伴和共用注射用具的伙伴，使用避孕套、使用经过消毒的注射器具等。在找到发展中国家负担得起的疫苗和根治方法之前，抑制这一流行病最有效的方法还是帮助人们减少可能导致感染和传播艾滋病病毒的行为。在个人和社会两个层面上减少危险行为的具体措施将在第三章论述。
艾滋病病毒感染/艾滋病的流行病学为减缓和制止艾滋病病毒传播的社会行动方案提出了两个目标。
尽早行动。世界上约一半的人口生活在艾滋病十分少见的地区，甚至在那些因其行为方式可能导致其感染艾滋病病毒的人群中，也是如此。政府如能在艾滋病病毒感染者还不多，艾滋病尚未成为严重问题时采取预防措施，便能以较低的代价遏制这种病的流行。即使在病毒已经传播很广的国家，及时采取有效的预防措施也可以减少感染人数，挽救许多人的生命。
在最有可能感染并传播艾滋病病毒的人中间采取预防措施。感染艾滋病病毒后再传染给别人的可能性因人异。接触伙伴最多而又最缺乏保护性行为（如使用避孕套和经过消毒的注射器具）的人最有可能感染和在毫无知觉的情况下传播艾滋病病毒。在高危行为者中间每直接预防一例感染，可以间接地预防许多二代感染病例——形成一种“倍数”效应。
有低危险行为的人，即那些接触伙伴少，习惯使用避孕套，或使用消毒注射器具的人，即使他们自己感染上艾滋病病毒，也不大可能传播。个人感染和传播艾滋病病毒的可能性是由本人的行为危险程度决定的。行为研究显示，职业、年龄或性取向等可观察的个人物征可以在一定程度上预示个人的危险行为，因而可以用来指导预防措施。但是，最危险行为的群体因国家、时间而各异。例如，性工作者有许多性伴，如果又不用避孕套，就很有可能感染和在毫无知觉的情况下传播艾滋病病毒。然而，商业性行为中使用避孕套已成为规范的地方，也许其他人而非性工作者更有可能感染和传播艾滋病病毒。
本章最后按地区概述了艾滋病病毒在发展中国家的传播程度和分布情况。在这种病“开始传播”的国家，即使在行为很有可能导致感染的人们中间，艾滋病病毒的流行率也很低。在“局限流行”的国家，艾滋病病毒已在最危险行为的人们中大量传播，并即将向其他人群扩散。在“普遍流行”的国家，即使在行为方式不大可能传播艾滋病病毒的人们中间，病毒也流行很广。分析艾滋病的流行阶段对政府确定预防艾滋病病毒传播的决策重点有重要意义，这些将在第三章论述。
第三章 有效和公平的艾滋病预防战略
公共政策能够影响那些可能传播艾滋病病毒的个人行为吗？如果可以，政府应优先采取什么方针才能收到最大成效？本章便论述了这两个关键问题。
尽管容易传播艾滋病病毒的行为具有私人性质，政府还是有办法影响那些最有可能感染并传播这种病毒的人的决定。公共政策可以直接影响个人的高危行为，一方面靠降低安全行为的“成本”（如优惠提供各种信息、避孕套、以及清洁的注射器具等），一方面靠提高可能传播艾滋病病毒的行为的“成本”（如限制卖淫或注射毒品行为等）。本章重点介绍了前一种类型的成功范例。尽管后一种办法有时在政治上比较有吸引力，但实施时可能反而会加剧病毒的流行，因为这会使政府更难接近那些最有可能感染并传播艾滋病病毒的人，并鼓励他们采取安全行为。
一个重要的补充手段是通过政策消除妨碍人们采取安全行为的社会和经济约束，间接地促进行为方式的转变。一组活动是提倡促进安全行为的社会规范，如提高社会对避孕套的接受力。另一组活动旨在提高妇女地位，妇女常因社会和经济地位较低而使其坚持要求性专一和讨论安全性交的权利被削弱。这组活动包括扩大妇女受教育和就业的机会，保证她们的继承权、财产权、子女监护权等基本权利；禁止并严惩奴役、强奸、虐待妻子、强迫少女卖淫等行为。此外，扶贫的政策能减轻穷人在支付艾滋病预防服务（如性病的医治和避孕套等）时所遇到的经济限制。许多活动在于强调实现一些基本的发展目标，不仅能缓解艾滋病病毒的传播，还能带来许多其他好处。这些政策的效益有时很难以数量计算，但是它们对直接影响危险行为的成本和利益的政策起着重要的补充作用。
政府应该采用什么预防战略，才能以有限的资源获得最大的效益呢？按照公共经济学的原则，政府应资助或直接实施那些对阻止艾滋病病毒的传播十分重要，而私人或私营企业又没有足够的积极性去投资的干预措施。如第一章所述，干预的三个方面是：减少危险行为所产生的损及对他人的影响。提供或管理公共货物，以及保护穷人免受艾滋病病毒感染。对这些问题的处理将提高政府预防措施的效率和公平性。另外，按照第二章所述流行病学的理论，如果政府能够尽早行动，并且成功地在最有可能感染并传播艾滋病病毒的人们中间预防传播，也能提高项目的效率。这样，公共经济学和流行病学的理论都强调优先在最有可能感染并传播艾滋病病毒的人们中间采取预防措施。具体措施可以是直接或间接的，其作用可以是现时的或长期的，但它们对减缓艾滋病流行的有效性将取决于对这一目标的促进程度。这些建议并不是要限制政府参与范围，如果有充足的资源和公众意愿采取更多的行动当然更好。这里只是想指出，为提高预防项目的效率和公平性，政府应至少采取哪些行动，以及在资源条件允许时怎样按合理顺序扩大行动。
政府有许多手段实施这一战略，比如直接提供服务、补贴、税收，以及管理权等。完成任何一个目标常常需要运用多种互补的干预手段。为使有限的资源发挥最大作用，公共干预方案应该用花费的每一元钱减少尽可能多的二代艾滋病病毒感染。而且，应该优先选择增强（而不是取代）私营部门服务的干预措施。艾滋病预防措施常常具有除预防艾滋病以外的显著社会效益，在估价成本和收益的时候，应考虑到这些效益以及各种干预措施和政策之间的配合。像在学校中进行生殖健康和艾滋病病毒感染/艾滋病教育之类干预措施不仅有利于预防艾滋病，而且有着广泛的社会效益，花费也不多，因此常常是很合理的投资。判定项目目标的标准并不完善，要触及最容易感染艾滋病病毒的人也可能很困难，在制订和实施项目时与非政府组织以及受艾滋病严重影响的人们合作，可以提高政府的艾滋病预防项目的成本效益。
以流行病学和公共经济学为基础的这一概括性战略对处在艾滋病各个流行阶段的国家都有指导作用。例如，从流行病学和减少高危行为造成的损及他人的影响，都要求大力资助最有可能感染并传播艾滋病病毒的人们采取安全行为。仅此一项措施就可能明显减缓艾滋病的开始传播速度。在艾滋病局限流行和普遍流行的国家，在最有可能感染并传播艾滋病病毒的人中间采取预防措施仍然不失为减缓病毒流行的重要条件，并有可能收到较高的成本效益。然而，要扭转艾滋病的流行趋势，还必须帮助其他有危险行为的人改变行为方式。随着病毒的传播，在低危行为的人中间采取预防措施的成本效益将逐渐提高。至于艾滋病预防的社会公平性，在病毒还没有广泛传播的地区，政府可以通过及早采取适当措施预防病毒流行，为穷人提供最好的保护。在病毒已普遍流行的国家，政府可以保证穷人能够获得预防艾滋病的知识、技术和手段。
本章虽然提出了制定预防艾滋病传播的有效而公平的全国性战略的一些基本原则，但如何组织具体的方案、政策和干预措施，经济有效的实施这一战略还要由各个国家自己决定。项目的选择应当视国家而定，因为干预措施的成本和效益可能因各国情况不同而差异很大，这种差异具体由病毒流行的阶段、性行为和注射毒品的基本方式、制约安全行为的社会和经济因素、当地的费用、以及实施能力等决定。此外，各国最有可能感染并传播艾滋病的群体的特征和可接近性也是各不相同的。
对本章所提战略各国政府的实施程度如何呢？目前，许多发展中国家已经推行了艾滋病预防项目，包括各种干预措施，但是他们在多大程度上接近了那些最有可能感染和传播艾滋病的人并能 帮助他们采取安全行为，还不得而知。对有限资料的研究发现了以下的情况。
关于艾滋病感染及性行为方式的基本数据还少的可怜。些数据对决定如何在各种预防措施中合理分配资源是非常重要的。许多政府，尤其是艾滋病开始传播或还无任何艾滋病病毒感染记录的国家，需要加紧收集和分析各种人群中的艾滋病病毒感染程度以及可能传播这种病毒的行为的性质和程度。这些信息对于确定哪些人最有可能感染并传播艾滋病病毒是十分重要的。在艾滋病集中流行或普遍流行的国家，政府需要更仔细的记录干预的成本和效果，提高预防措施的成本效益。尽管做了很大努力，帮助最有可能感染并传播艾滋病病毒的人改变行为方式的措施所触及的人还是太少。没有几个全国性的项目系统的评估了政府和非政府组织的预防措施的覆盖面——即有多少最可能感染和传播艾滋病的人得到了帮助。许多地区的军队和警察等职业群体中的成员的性伙伴平均比普通人多，而且政府要影响这些也比较容易，相对来说成本不第太高。但是向这些人提供避孕套和预防知识的工作还是做的不够，或几乎没有。
最后，保证穷人能获得预防服务的政府项目的有效性很少得到评估。例如，避孕套社会市场营销（销售补贴价避孕套）对增加避孕套的使用非常有效。然而，这些措施在多大程度上使穷人受惠，在多大程度上提高了更换性伴最频繁的人们的避孕套使用率、补充了私营避孕套的供应（而不是把他们挤掉），都没有得到确定。
第二、三章指出，政府预防艾滋病项目的效果如何，关键取决于减少最有可能感染并传播艾滋病病毒的人们的危险行为。第三章总结说提高政府预防艾滋病项目的效率的最大是缺乏政治意愿；第一，不愿收集有关艾滋病病毒传播程度、危险行为，以及项目的成本效益的等资料。第二，不愿和最有可能感染并传播艾滋病病毒的人积极合作。
第四章 应对艾滋病的影响
虽然有些国家还有可能避免艾滋病的全面流行，另一些国家则已经尝到了艾滋病病毒广泛蔓延的后果了。怎样在经济力量允许的范围内向发展中国家的艾滋病患者提供有效的帮助？艾滋病的发生和死亡对卫生系统和贫困会有何影响？社会和政府怎样才能缓解这些影响？第四章论述了这三个问题。
艾滋病病毒感染/艾滋病首先和最基本的冲击是作用在那些艾滋病感染者身上的。本章论述了缓解症状和治疗机会性感染的药物如何减轻患者的痛苦。延长艾滋病病毒感染者有生产力的生命，而且有时费用并不太高。但是，随着免疫系统的崩溃，治疗措施越来越昂贵，疗效也越来越不确定。在高收入国家的某些病人身上收到了显著疗效的抗逆转录病毒疗法，目前还过于昂贵，对临床医疗实践的要求也太高，因而短期内不可能给发展中国家的千百万感染者提供现实的希望。对其他治疗和护理的方案的分析指出，社区提供的上门护理尽管常常是把费用从全国纳税者的头上转移到当地社区，但也确实可以大大减少护理的费用，从而在负担的起的情况下，有希望提高艾滋病患者最后岁月的生活质量。
艾滋病会增加对医疗的需求，并减少同等质量和费用的医疗供应。随着艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的增加，人们（包括没有感染艾滋病病毒的人）就医就会越来越困难，医疗费越来越昂贵，总的医疗开支会上涨。政府可能不得不增加医疗支出，为艾滋病病毒感染/艾滋病的医疗提供特殊补贴。不幸的是，因为资源紧缺或政府无力或不愿意增加足够的公共卫生支出以抵消这些压力，这两种政策都可能加剧艾滋病对卫生部门的冲击，给多数没有感染艾滋病病毒的人就医增加困难。但是，政府还是可有作为。政府应当保证艾滋病病毒感染者与疾病程度不相上下，支付能力差不多的其他病人拥有相同的医疗机会。有时因为歧视艾滋病病毒感染者在求医时遭到拒绝，或者会遇到格外多的障碍。而另一种情况是，艾滋病感染者得到补助，可以接受先进的治疗，而其他难治的重病患者则不容易享受到费用相当的治疗。尽管患与艾滋病病毒相关的疾病的人需要也应该得到不同于其他疾病，如癌症、糖尿病、肾病等的医疗服务，但他们医疗的自负比例应该和其他患者基本相同。政府可以并应该采取的措施还有，提供有机会性疾病和艾滋病的各种治疗措施的功效的信息，资助对性病和机会性疾病的治疗，资助开展血液安全和艾滋病护理计划，保证最贫穷的人可以享受医疗，不管他们感染的程度如何。
艾滋病的第三大影响，是对家庭的冲击以及合起来对全国贫困规模的深度的影响。家庭中壮年成员得了艾滋病后，全家不得不尽量背起这一损失。他们重新分配资源，例如让孩子辍学回家帮忙，工作更长时间，调整家庭成员组成，变卖家产等，而且从朋友和亲戚处获取现金和实物帮助。贫穷的家庭没有多少财产可以利用，因此更加困难。他们的孩子可能因营养不良或者辍学而永久的处于劣势。然而，政府和非政府组织在做出反应的时候不应该忘记低收入国家还有许多很贫困的家庭，虽然家里没有人得艾滋病，孩子们也同样处于劣势的剥夺。另一方面，有的家庭不用政府或非政府组织帮助也能够克服壮年劳力的损失。政府要有效的促进社会公平，就应该根据直接的贫困标准和家中有无艾滋病病人这两个因素确定帮助对象，而不应只考虑一方面的因素。本章最后提供了如何使扶贫措施与减轻艾滋病冲击的措施相协调，以保证把资源送到最需要帮助的家庭。
第五章 共同正视艾滋病病毒感染/艾滋病
政府有责任保护公民不受艾滋病的侵害，如病毒已经传播，政府有责任减轻它的后果。
但政府不是孤立的。双边和多边捐助机构为各国，尤其是较贫穷的发展中国家预防艾滋病的行动提供了引导和主要资金。当地和国际非政府组织也出面帮助，有时还督促政府采取行动。各国政府必须在与这些力量合作对付艾滋病的斗争中确定自己的角色。
本章由具体的国家政策转向讨论各种政策力量所起的战略作用。首先，它考察了国家政府和捐助者对资助发展中国家预防艾滋病政策所起的作用，指出许多低收入国家的政府应当对艾滋病采取更有力的措施，不管是直接还是与非政府组织合作。许多非政府组织可以或已经在提供这方面的帮助，包括营利性和非营利性的公司、范围广泛的民间慈善机构，以及受艾滋病病毒感染/艾滋病影响者的自发组织等。第二，本章指出，虽然双边和多边捐助机构对抵抗艾滋病方面做出了很大的贡献，但它们对国际公益事业的投资还是太少——包括预防措施和治疗方法的知识，以及对发展中国家有用的疫苗的研究。另外，双边和多边捐助机构还有责任在国家一级更有效的协调他们的活动。最后，本章讨论了舆论和政治对预防艾滋病政策的影响，以及发展中国家应如何听取多方面意见，多方合作，以减小和克服政策制定过程中的障碍。
第六章 总结经验，展望未来
最后一章总结了报告提出的主要政策建议，讨论了艾滋病病毒流行各种阶段的国家抵制艾滋病的机遇。
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